神戸からのメッセージプレゼント
応募フォーム
応募締切 2010年4月25日（日）23時59分
※すべての項目にご記入ください。
■応募番号
※神戸からのメッセージに明記している応募番号。
■お名前
（漢字）
(ふりがな)
■性別
※チェックを願います。
男性
女性
■既婚未婚
※チェックを願います。
既婚
未婚
■子ども
※チェックを願います。
いる
いない
■ご住所
〒
（例：154-0011）
都道府県
住所
■メールアドレス
（半角英数）
■電話番号
（例：03-1234-5678）
■職業
■年齢
歳
■本誌入手場所
■ご希望の賞品をお選びください
※チェックを願います。
ノラ・ジョーンズ特製ひざ掛け（メモ付き）
シャルロット・ゲンズブールのアーティストフォト（紙焼き）
オリアンティ特製ギターピック
■ご感想、ご希望・ご要望などが、ありましたらお書きください。
※当選は賞品の発送をもってかえさせていただきます。
※お客様の個人情報は抽選及び賞品発送を利用目的とし、神戸からのメッセージ編集部にて適切に管理させて頂きます。お客様の個人情報をお客様の同意無しに業務委託先以外の第三者に開示・提供することはありません（法令などにより開示を求められた場合を除く）。
HOMEへもどる